自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）在育龄期女性并不少见。由于孕前症状隐匿，孕期激素水平的变化，有部分隐匿和不典型病例显性化，亦有部分病情复发或加重。因此，如何在妊娠前、妊娠期及分娩期、甚至产后，及早识别AID,实施监测与管理，是产科与多学科医医生共同面临的问题，也是降低AID对母婴损害的关键。
2020年7月25日，由南方医科大学珠江医院妇产科主办的第五届“再生育学习班—妊娠合并自身免疫性疾病专题研讨会”隆重举行。
会议由潘石蕾教授（南方医科大学珠江医院）主持，邀请了钟梅教授（南方医科大学南方医院），韩凤珍教授（广东省人民医院），雷云霞主任（广东省人民医院），张兰珍教授（广州医科大学附属第二医院），胡冬梅教授（南方医科大学珠江医院）担任授课嘉宾，多位专家紧密围绕妊娠合并免疫性疾病，共同探讨如何在孕前识别高危人群或潜在发病者、如何在孕期发现发病者、以及对已确诊AID患者进行恰当的病情评估及管理等方面内容做专题讲座和经验分享。
本次大会直播，由Dr默平台全程技术支持，现撷取大会精彩内容与同道进行分享。
系统性红斑狼疮（SLE）的临床表现是多样化的，涉及心脏、肺部肾脏等器官以及消化、神经、血液等系统表现。妊娠合并系统性红斑狼疮患者，临床表现相对隐匿，临床诊疗存在一定难度。
图片来源：中华产科急救电子杂志，2018，7（2）：90-94
那么，如何早期识别妊娠合并红斑狼疮？钟梅教授分享了宝贵的经验与体会。
1.对于孕前已经明确红斑狼疮的患者，一般不难诊断。这类患者孕前需要充分评估后再受孕，孕期定期在高位产科随诊，预后相对良好。
2.如果是孕前未发现红斑狼疮的患者，孕期首次诊断的情况也并非罕见。如果患者孕期出现器官功能受损，尤其≥2个器官，一定要引起警惕，注意排查是否存在自身免疫性疾病，避免漏诊。
对于确诊妊娠合并红斑狼疮的患者，一定要重视疾病活动性评估，警惕狼疮危象的可能。
3.临床上做好孕妇孕产史收集也很重要，包括所有妊娠结局和并发症。
①胎儿/新生儿并发症：流产、胎死宫内、小于胎龄儿、早产、先天性心脏病、胎儿心律失常和新生儿系统性红斑狼疮综合征等。
②母体并发症：子痫前期、静脉血栓栓塞、狼疮发作或恶化等。
当存在上述病史，或者本次妊娠出现不明原因的异常超声指标，或者无法用其他原因解释的异常情况，都应该进行自身免疫性疾病筛查，尽早发现潜在的免疫系统问题，尽早用药，预防发生严重的母儿并发症。
妊娠合并肺动脉高血压、心律失常在产科并不少见，但是产科医生可能更多地关注于孕妇当前的疾病，而往往忽略了病因——自身免疫性疾病。
由于自身免疫性引起孕妇并发肺动脉高压的死亡率很高，亟需产科医生引起重视。因为目前临床上对于此类孕妇是建议终止妊娠，但如果及时发现病因，并进行有效控制，缓解病情后再进行终止妊娠，就可以在很大程度上有效降低死亡率。
妊娠合并自身免疫性疾病的患者可引发肺血管病（如肺动脉高压）、左心室疾病（如心肌炎、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病）、肺部病变（如间质性肺病）以及肺血栓栓塞病变（如慢性血栓栓塞）。
因此，对于妊娠期出现肺动脉高压、二尖瓣或三尖瓣返流、传导阻滞性心律失常、子痫前期或HELLP综合征、血小板减少等患者，一定要高度警惕自身免疫性疾病的可能，建议进行风湿免疫指标检测。
那么妊娠合并自身免疫性疾病对胎儿有什么影响？在妊娠16周时，母体的抗SSA/抗SSB可经胎盘由母体传递给胎儿，与18-24周胎儿的心脏（传导系统细胞）、皮肤、肝、肾等组织有相同抗原性，导致心脏传导系统纤维化、心肌炎、新生儿皮肤及其他系统损害，造成新生儿狼疮综合征，严重时甚至可能造成死亡率达20%的先天性心脏传导阻滞。
因此，对于胎儿出现心律失常（尤其是传导阻滞者）、胎儿心胸比增大、胎儿水肿、胎儿瓣膜返流或心包积液的情况时，建议行风湿免疫指标检查。
据统计，系统性红斑狼疮（SLE）在我国妇女中的发病率为113/10万，尤其多见于20-40岁的育龄女性，因此需要重点关注SLE与妊娠的联系。
妊娠期是SLE患者复发的高峰期，这与患者怀孕后体内激素水平变化（如雌激素、孕酮、催乳素、糖皮质激素）和免疫系统变化有密切关系。大多数的妊娠期SLE复发患者仅为轻、中度活动，只有15%～30%的患者为重度活动者。
因此，SLE患者想要怀孕需要具备以下条件：
在“M（MTX，甲氨蝶呤）-P（泼尼松）-H（HCQ，羟氯喹）”的治疗方案基础上3～6个月病情稳定（其中泼尼松5mg/d）；
近期补体C3在0.6以上（如果C3长期固定在0.4以上，也勉强可以）；
这时候患者具备“备孕”的条件，需要先停用MTX3个月以上，继续使用泼尼松5mg/d、HCQ200mg/d，复查仍然保持稳定状态，则可怀孕。
需注意的是，SLE患者妊娠生育没有绝对安全的，即使成功怀孕，这种情况下仍有20%的患者需要增加治疗SLE的药物，10%的患者可能出现胎儿丢失，少数需要终止妊娠。
抗磷脂抗体综合征（APS）是一种以反复动静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少为主要特征的系统性自身疾病，患者血中会出现中高滴度的抗磷脂抗体（aPL），包括抗心磷脂抗体（aCL）、狼疮抗凝物（LA）、抗-β2糖蛋白抗体。
当APS患者发生严重感染时，极易多发血栓，发生多脏器衰竭，从而发展为灾难性APS（CAPS），这是最严重的APS特殊类型，即使经过积极救治，患者的死亡率仍可高达30%-50%。
值得注意的是，临床上6%的CAPS发生在孕期及产后两个时期，孕期CAPS患者最常受累的器官为皮肤（皮肤坏死、紫癜、裂片形出血、手足红斑）、肝脏、肾脏（50%的患者需要透析）、心脏（50%的患者出现重度心功能不全）和神经系统（惊厥、脑卒中和昏迷）。
因此，为了避免APS患者在妊娠期遭受二次“打击”进展为CAPS，就需要加强APS孕期管理。
1.孕前咨询：孕前需根据APS患者的情况，告知所面临的风险。
2.孕期监测：建议一个包括产科、风湿免疫科、血液科及新生儿科专家的多学科团队，孕期共同监测母胎状况，应作为APS孕妇孕期保健的重要内容。
3.标准化治疗：对原发性APS，治疗目的主要是对症处理，防止血栓和流产再发；对难治性APS患者则需要实施个体化方案。
4.病态妊娠是APS重要的临床表现，包括复发性流产、子痫前期、胎死宫内、FGR等，孕期也可并发动静脉血栓形成，需要加强易栓症患者的孕期管理。
目前临床上对于妊娠合并自身免疫性疾病患者一直强调要多学科管理（MDT），具体包括孕前管理、孕期管理、产后管理三个方面。
其中，孕期管理其实也是治疗方案的管理，不同的自身免疫性疾病有不同的治疗方案，这就要求产科医生需要充分了解患者的自身免疫性疾病情况以及用药选择，才能更好地保证母婴安全。
孕期出现活跃性硬皮病的肾危象时，强烈建议使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，因为不治疗而导致母胎死亡的风险高于药物自身的风险。
母亲抗Ro/SSA和/或抗LA/SSB抗体阳性可导致婴儿房室传导阻滞或新生儿红斑狼疮，建议从16-18周开始，每周做一次胎儿超声心动图，持续至26周。同时，建议抗Ro/SSA和/或抗LA/SSB抗体阳性的患者在孕期使用羟氯喹。
对于抗Ro/SSA和/或抗LA/SSB抗体阳性，胎儿超声心动图显示一度或二度传导阻滞的患者，可使用地塞米松，4mg/d，持续数周，根据效果停用。如果出现三度房室传导阻滞（排序其他心脏炎症），则不要用地塞米松。
